긴급사용승인 후 조건부 품목허가 신청서

공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법 시행규칙 제12조제6항 및 같은 법 시행규칙 제13조제4항에 따라 위와 같이 긴급사용승인 후 조건부 품목허가를 신청합니다.

신청인 정보

업체명:  

신청인 성명:  

생년월일:  

소재지 및 전화번호:  

제품 정보

제조소 명칭:  

업 허가번호:  

소재지:  

품목코드 또는 제품 명칭:  

의료제품 분류:  

조건부 승인 유형 (의약품 등):  

조건부 승인 유형 (의료기기):  

세부 정보

원료약품 및 그 분량:  

성상 (모양 및 구조):  

제조방법:  

효능ㆍ효과(성능):  

사용목적:  

사용방법:  

사용상 주의사항:  

포장단위:  

저장방법 및 사용기간:  

제조 및 품질관리 기준 및 시험방법:  

조건부 허가신청 내용: