○ ○ ○ 고 등 검 찰 부

비상제 호 20 . . .

수 신:   발 신:  

제 목: 비상상고 제기 청구 군검사 (서명 또는 인)

다음 □판결, □약식명령에 대하여 법령위반이 있다고 인정되므로 비상상고의 제기를 청구합니다.

피고인 성 명:   ( )

소속:   계 급 ㆍ 군 번:    

주 거:  

죄 명:  

원 판 결:  

판 결 요 지:  

재 판 확 정:  

비 상 상 고 이 유:  

비 고:

210mm × 297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))