사실조사 (보고서, 회보서)

국가배상법 시행규칙에 따라 배상사고에 대한 사실조사를 기록한 보고서 또는 회보서입니다.

신청인:  , 피해자:  , 가해자:  .

보고서 종류:  

조사 내용

1. 조사일시:  .

2. 조사장소 또는 목적물:  .

3. 조사참관인:  .

4. 사고개요:  .

5. 사고현장의 위치:  .

6. 사고장소의 교통상황:  .

7. 사고에 관계있는 물건의 상황:  .

8. 피해의 정도:  .

9. 과실에 대한 판단

가. 가해자의 과실:  .

나. 피해자의 과실:  .

다. 책임의 정도:  .

10. 위로금 등 지급받은 돈이 있으면 그 종류 및 금액:  .

11. 가해자 또는 그 소속관서로부터 받은 금액:  .

12. 그 외 참고사항:  .