대리인선임허가 신청서

행정절차법 시행규칙 [별지 제3호서식]

신청인 성명:  

신청인 주소:  

신청인 전화번호:  

신청 내용

행정절차의 내용:  

당사자 성명(명칭):  

당사자 주소:  

당사자 전화번호:  

대리인이 될 자의 인적사항

성명(명칭):  

생년월일:  

주소:  

전화번호:  

당사자등과의 관계:  

「행정절차법」 제12조제1항제4호 및 같은 법 시행령 제6조제1항에 따라 대리인 선임허가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 귀하