공공전문진료센터 지정신청서
「공공보건의료에 관한 법률」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제12조제2항에 따라 위와 같이 공공전문진료센터의 지정을 신청합니다.
신청인 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
첨부서류: 사업계획서
수수료: 없음
공공전문진료센터 지정신청서
이 서식은 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙에 따라 공공전문진료센터 지정을 신청하기 위한 것입니다. 보건복지부에서 처리됩니다.
이 서식의 기재 항목
의료기관 정보
- 의료기관 명칭필수
- 의료기관 종류필수
- 요양기관 번호필수
- 주소필수
- 전화번호필수
대표자 정보
- 대표자 성명필수
- 면허번호필수
- 개설 전문과목필수
- 허가 병상 수필수
공공전문진료센터 정보
- 공공전문진료센터장 성명필수
- 공공전문진료센터장 면허번호필수
- 전문과목필수
- 전자우편 주소필수
- 실무자 성명필수
- 실무자 전화번호필수
기타
- 신청일필수
자주 묻는 질문
신청서를 제출한 후 처리 기간은 얼마나 되나요?
처리 기간은 신청 접수일로부터 2개월입니다.
어디에 신청서를 제출해야 하나요?
신청서는 보건복지부에 제출해야 합니다.
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