임시허가신청서

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본 신청서는 과학기술정보통신부 장관에게 새로운 정보통신융합기술이나 서비스의 임시 허가를 신청하기 위한 양식입니다.

신청인 정보

회사명(성명):  

사업자(법인)등록번호:  

주소:  

대표자명:  

전화번호:  

전자우편:  

신규 기술ㆍ서비스

유형:  

주요내용:  

임시허가 신청 사유:  

신청자 확인

신청인 성명:  

신청일자:  

과학기술정보통신부장관 귀하